Значение подразделения защиты прав застрахованных граждан в системе омс

Что такое Система ОМС


Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это один из видов государственного социального страхования. ОМС обеспечивает ваше конституционное право на получение бесплатной, доступной и качественной медицинской помощи при наступлении страхового случая. Медицинская помощь в системе ОМС предоставляется за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС. Система обязательного медицинского страхования (ОМС) — одна из форм социальной защиты интересов населения.

В ее основе лежат 2 закона: Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

и Федеральный закон от 29.11.2010 №326-фз (ред. от 28.12.2016)

«Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации»

.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

  • застрахованные лица;
  • страхователи;
  • Федеральный фонд.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

  • территориальные фонды;
  • страховые медицинские организации;
  • медицинские организации.

Являясь субъектом системы ОМС, вы получаете полис ОМС. Его можно оформить в одном из пунктов выдачи страховой медицинской организации, работающей в системе ОМС вашего региона. Полис ОМС дает право на бесплатное получение медицинской помощи по программе ОМС.

Также законом определено право гражданина, застрахованного по ОМС, на бесплатное получение медицинской помощи в объеме Базовой программы ОМС на всей территории РФ, а в регионе где оформлен полис ОМС — в объеме Территориальной программы ОМС.
Базовая программа ОМС:

  • является составной частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Правительством РФ
  • содержит виды и условия предоставления медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, лечение которых осуществляется бесплатно по полису ОМС.

На основе Базовой программы ОМС разрабатываются территориальные программы ОМС, в которых в том числе указываются сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме или в стационарных условиях, сроки проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов.

Территориальную программу ОМС вашего региона вы можете найти в разделе «Региональное законодательство». Медицинская помощь по полису ОМС оказывается в медицинских организациях, включенных в реестр Территориального фонда ОМС. В разделе «Информация о медицинских организациях» вашего региона вы можете узнать, в какие больницы и поликлиники можно обратиться за получением медицинской помощи по программе ОМС.
В разделе «Информация о медицинских организациях» вашего региона вы можете узнать, в какие больницы и поликлиники можно обратиться за получением медицинской помощи по программе ОМС.

Ваше здоровье

Выбор осуществляется не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев смены медицинской организации). Выбор осуществляется путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с установленным законодательством порядке. 3. Право на получение достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по ОМС В рамках ОМС застрахованным предоставляются различные виды медицинской помощи: экстренная и неотложная, высокотехнологичная, стоматологическая, амбулаторная, стационарная и другие.

Разобраться самостоятельно в таком объёме информации трудно, но получить подробную информацию по вопросам системы ОМС застрахованным в компании «СОГАЗ-Мед» помогают страховые представители. Они готовы ответить на вопросы о системе ОМС по круглосуточному телефону 8-800-100-07-02, в онлайн-чате на сайте компании или в офисе СОГАЗ-Мед.

4. Право на защиту законных интересов и прав в сфере ОМС Страховые компании не только оформляют полисы ОМС, но и защищают права застрахованных граждан на получение качественной бесплатной и своевременной медицинской помощи. Требуют оплату или нарушают сроки оказания медицинской помощи, отказывают в оказании медицинских услуг по ОМС?

Обращайтесь за помощью к страховым представителям.

Именно они осуществляют контроль качества лечения в случае возникновения конфликтных ситуаций, защищают права застрахованных в досудебном и судебном порядке, информируют застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.

Застрахованные лица обязаны Федеральным законом №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» помимо прав определены и обязанности застрахованных лиц в сфере ОМС, в соответствии с которыми они должны: — Предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Застрахованные лица обязаны Федеральным законом №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» помимо прав определены и обязанности застрахованных лиц в сфере ОМС, в соответствии с которыми они должны: — Предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. — Уведомить свою страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего

Система ОМС в РФ

/ Система ОМС РФ Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ

«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

(далее — Закон).

Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. В качестве субъектов и участников обязательного медицинского страхования Законом определены: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды, страховые медицинские организация, медицинские организации.

В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования. В 2019 году в целом по Российской Федерации в систему ОМС поступило страховых взносов на одного застрахованного по ОМС 13 962,5 рубля, что на 1 240,1 рубля (9,7%) больше, чем в 2021 году. При этом на 1 работающего, застрахованного по ОМС, поступило страховых взносов на ОМС 19 929,8 рубля, что на 385,7 рубля (2%) больше, чем в 2021 году, на 1 неработающего — 9 007,8 рубля, что на 1 218,7 рубля (15,6%) больше, чем в 2021 году.

Доходы бюджетов ТФОМС в 2019 году сформированы в объеме 2 280,5 млрд. рублей, что на 212,9 млрд. рублей или 10,3 % больше, чем в 2021 году.

Субвенции Федерального фонда ОМС, размер которых составил 2 069,9 млрд. рублей (90,8%), являлись основным источником финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Кроме того, в бюджеты ТФОМС поступали межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в сумме 99,0 млрд. рублей (4,3%). В 2019 году медицинскую помощь в сфере обязательного медицинского страхования оказывали 9181 медицинская организация, 34 страховые медицинские организации (СМО) и их 205 филиалов в 85 субъектах Российской Федерации и в городе Байконур.

В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в 2019 году поступило 1 948,0 млрд.

рублей (что на 9,2% больше, чем в 2021 году) или 95,4 % от общей суммы поступивших средств. На ведение дела СМО поступило 19,6 млрд. рублей (1,0%). В общей структуре расходования средств обязательного медицинского страхования СМО в 2019 году 98,4 % (2 000,5 млрд.

рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи.

На формирование собственных средств СМО в сфере обязательного медицинского страхования было направлено 22,2 млрд. рублей, или (1,1%). В 2019 году в медицинские организации поступило 2 123,4 млрд.

рублей, что на 9,8% больше по сравнению с 2021 годом. Расходование средств ОМС медицинскими организациями в 2019 году составило 2 124,5 млрд.

рублей, что на 11,3% больше, чем в 2021 году. В структуре расходов медицинских организаций доля расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда составила – 68,7%, на приобретение медикаментов и перевязочных средств – 12,7%, продуктов питания – 1,0%, мягкого инвентаря — 0,1%, иные расходы 17,5%.
В структуре расходов медицинских организаций доля расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда составила – 68,7%, на приобретение медикаментов и перевязочных средств – 12,7%, продуктов питания – 1,0%, мягкого инвентаря — 0,1%, иные расходы 17,5%.

Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, принятая для формирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на 2019 год, составила 146,3 млн. человек, в том числе 66,4 млн.

работающих и 79,9 млн. неработающих граждан (на 1 января 2021 года).

Права и обязанности застрахованных лиц

Обязанности страховой медицинской организации, согласно , в целях обеспечения прав застрахованных:

  1. сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом;
  2. заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
  3. осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;
  4. информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом;
  5. раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом;
  6. оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского страхования; ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

Права и обязанности застрахованных лиц

Как реализовать? При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в Порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством Российской Федерации. Застрахованные лица обязаны:

  • В случае призыва (поступления) на военную службу или приравненную к ней службу сдать полис обязательного медицинского страхования или сообщить о его утрате путем подачи соответствующего заявления в любую страховую медицинскую организацию или любой территориальный фонд лично или через своего представителя.
  • Предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
  • Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
  • Подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования.
  • Уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства а также любых данных документа удостоверяющего личность в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.

Основные виды нарушений прав застрахованных:

ФФОМС от 26.02.2021 N 00-10-30-04/1101 «Методические рекомендации» (вместе с «Методическими Рекомендациями по взаимодействию участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи»)

Работа с обращениями граждан, зарегистрированными в Электронном журнале, осуществляется в соответствии с Федеральным от 2 мая 2006 г.

N 59-ФЗ

«О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»

, Федеральным от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ «О персональных данных», Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». III. Термины и определения, применяемые в Рекомендациях6. Информационное сопровождение застрахованных лиц — информирование застрахованных лиц и их законных представителей страховыми представителями на всех этапах оказания им медицинской помощи ( Правил).7.

Информационное сопровождение застрахованных лиц — информирование застрахованных лиц и их законных представителей страховыми представителями на всех этапах оказания им медицинской помощи ( Правил).7. Индивидуальное информирование — персонализированное информационное сопровождение конкретного застрахованного лица или его законного представителя (, , и Правил).8.

Электронный журнал — совокупность записей в базе данных информационной системы ( Общих принципов).9. Контакт-центр («Горячая линия») — комплекс организационных мероприятий и технических средств, обеспечивающих возможность устного обращения граждан по телефону «Горячей линии» по вопросам в сфере обязательного медицинского страхования ( Правил, Общих принципов).Для реализации работы «Горячей линии» территориальный фонд и страховые медицинские организации выделяют линию с прямым городским и федеральным телефонным номером, привлекают организацию по обработке звонков на условиях аутсорсинга или организуют интеграцию имеющихся служб информирования населения многоканальными телефонами.10. Администратор контакт-центра («Горячая линия») — специалист территориального фонда, осуществляющий контроль и анализ работы с обращениями граждан, поступившими по телефону, разрабатывающий предложения и мероприятия, направленные на обеспечение доступности и повышение качества медицинской помощи, эффективной работы страховых медицинских организаций ( Общих принципов).11.

Оператор 1 уровня — специалист контакт-центра («Горячая линия»), непосредственно осуществляющий работу (фиксирование входящих

Шпаковская районная больница

Соблюдение норм медицинской этики и деонтологии является значимым элементом понятия «качество медицинской помощи». Защищать Ваши права — этой обязанность страховой медицинской организации, в который Вы застрахованы.

Страховая компания обязана рассматривать обращения застрахованных лиц и их представителей, совершенные как в устной, так и в письменной форме.

Важно: страховой представитель обязан оказать обратившемуся помощь, не зависимо от того, застрахован или нет заявитель в той страховой компании, к представителю которой обратился.

Если Вас не устраивает работа медицинского персонала, обращайтесь к главному врачу медицинской организации, к страховому представителю или в офис страховой организации (телефоны указаны на полисе).

При необходимости страховая компания организует проведение экспертизы качества медицинской помощи, в том числе очной (в период лечения). Если в период лечения в стационаре или в дневном стационаре Вам предлагают купить лекарственные препараты или оплатить лабораторно-инструментальные исследования, обратитесь к страховому представителю или в страховую компанию. Если Вы уже оплатили медицинские услуги или по рекомендации лечащего врача купили медикаменты, сохраняйте чеки.

Специалисты страховой медицинской организации помогут разобраться насколько это обоснованно, а если нет — вернуть деньги. предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи; подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с Правилами ОМС; уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли; осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Права и обязанности застрахованных лиц

Права застрахованных лиц

  • Бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая.
  • Выбор страховой медицинской организации, путем подачи заявления.
  • Замену страховой медицинской организации один раз в течение календарного года.
  • Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.
  • Выбор врача путем подачи заявления на имя руководителя медицинской организации.
  • Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинской организации достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.
  • Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС.
  • Возмещение СМО ущерба, причиненного в связи с неисполнением обязанностей по организации предоставления медицинской помощи.
  • Возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи.
  • Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Права застрахованных лиц в сфере ОМС определены:

  • ст.

    18, 19, 20, 21, 22, 23, 24 ,28 Федеральный закон РФ от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об Основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

  • ст.16 Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Если права застрахованного гражданина при обращении за медицинской помощью в рамках программы обязательного медицинского страхования нарушены, он может обратиться:

  • к руководителю или иному должностному лицу учреждения здравоохранения;
  • в орган управления здравоохранением муниципального образования или Министерство здравоохранения Республики Татарстан;
  • в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему страховой медицинский полис ОМС;
  • в Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан;
  • в суд.

Обязанности застрахованных лиц

  • Предоставить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
  • Подать в СМО лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации.

  • Уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.

    В данных случаях осуществляется переоформление полиса.

  • Переоформление полиса осуществляется также в случаях: 1) изменения даты рождения, места рождения застрахованного лица; 2) установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

  • Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

    Для выбора страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия — законный представитель) обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе страховой медицинской организации.

Права застрахованных лиц в сфере ОМС определены:

  • ст. 27 Федеральный закон РФ от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об Основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
  • ст.16 Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В страховых медорганизациях появятся офисы по защите прав застрахованных в системе ОМС лиц

Анонсы 7 сентября 2021 Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с АО «Сбербанк-АСТ».

Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца. 20 сентября 2021 Программа разработана совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

21 августа 2019 Минздрав России уже приступил к подготовке соответствующих поправок.

Уведомление об этом появилось на федеральном портале проектов нормативных правовых актов.

Согласно паспорту законопроекта в него планируется включить нормы об открытии страховыми медицинскими организациями офисов (представительств) по защите прав застрахованных лиц. Создание таких офисов во всех субъектах РФ в период с 2020 по 2024 годы предусмотрено федеральным проектом «» национального проекта «». Предполагается, что об открытии офисов страховая медорганизация должна будет уведомлять территориальный ФОМС.

Также в числе предлагаемых изменений:

  • установление в правилах обязательного медицинского страхования (ОМС) требований к организации офисов страховых медорганизаций по защите прав застрахованных лиц в регионе;
  • определение порядка предоставления, формы и перечня сведений уведомления об открытии таких офисов;
  • включение сведений об офисах (представительствах) страховой медицинской организации по защите прав застрахованных лиц в уведомление об осуществлении деятельности в сфере ОМС, направляемое в территориальный ФОМС для включения в соответствующий реестр;
  • размещение на официальных сайтах страховых медорганизаций и территориальных ФОМС сведений об адресе и месте нахождения офисов (представительств) в субъектах РФ;
  • наличие у страховых медорганизаций лицензии на осуществление деятельности по ОМС на всей территории России, необходимой для реализации права на открытие офисов (представительства) в каждом регионе, независимо от наличия в нем застрахованных лиц конкретной страховой медорганизации.

Зависят ли состав и объем предоставляемых пациенту в рамках системы ОМС услуг от размера платежа, произведенного его страхователем? Узнайте из Домашней правовой энциклопедии в интернет-версии системы ГАРАНТ. Получите на 3 дня бесплатно! Важной составляющей законопроекта является и обеспечение условий для применения с 2025 года досудебного порядка урегулирования споров в рассматриваемой сфере.

«В целях урегулирования споров, связанных с оказанием медицинской помощи, в т. ч. в рамках программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, между застрахованными лицами и медицинскими организациями, учитывая отсутствие между ними гражданских правоотношений, законопроектом предлагается внести изменения в Федеральный закон от 21 ноября 2011 г.

№ 323-ФЗ «», предусмотрев положение о возможности применения процедуры медиации, установленной Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 193-ФЗ «», – отмечается в уведомлении. Причем в случае одобрения корректировок страховые медорганизации будут обязаны оказывать содействие застрахованным лицам в применении процедуры медиации для урегулирования возникших споров.

По мнению разработчиков инициативы, предлагаемые меры позволят упорядочить организацию в субъектах РФ офисов (представительств) для защиты прав застрахованных лиц, а также обеспечат застрахованным лицам возможность реализовывать свои права в сфере ОМС, включая право на защиту прав и законных интересов в любом субъекте РФ, независимо от региона, в котором получен медполис. _____________________________ С паспортом законопроекта

«О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации»

можно ознакомиться на федеральном портале проектов нормативных правовых актов (ID: 01/05/08-19/00094151). Теги: , , , , , , Источник: Документы по теме:

  • Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «»
  • Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «»

© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2021.

Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гарант» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.

Все права на материалы сайта ГАРАНТ.РУ принадлежат ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС». Полное или частичное воспроизведение материалов возможно только по письменному разрешению правообладателя. Портал ГАРАНТ.РУ зарегистрирован в качестве сетевого издания Федеральной службой по надзору в сфере связи,информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзором), Эл № ФС77-58365 от 18 июня 2014 года.

ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 119234, г.

Москва, ул. Ленинские горы, д.

1, стр. 77, . 8-800-200-88-88 (бесплатный междугородный звонок) Редакция: +7 (495) 647-62-38 (доб. 3145), Отдел рекламы: +7 (495) 647-62-38 (доб.

3136), . Реклама на портале. Если вы заметили опечатку в тексте,выделите ее и нажмите Ctrl+Enter

Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц

По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.(часть 3 в ред.

Федерального от 03.07.2016 N 286-ФЗ)(см. текст в предыдущей редакции)4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме — его родителями или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами.(часть 4 в ред.

Федерального от 03.07.2016 N 286-ФЗ)(см. текст в предыдущей редакции)5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается с о выборе (замене) страховой медицинской организации непосредственно в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации в соответствии с обязательного медицинского страхования.

На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных настоящей статьи.(в ред. Федерального от 01.12.2012 N 213-ФЗ)(см.

текст в предыдущей редакции)6. Сведения о гражданах, не

Защита прав застрахованных в системе ОМС

Защита прав граждан.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ

«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

(далее — Федеральный закон) реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации, в том числе осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования

Защита прав застрахованных в системе омс

Механизмы досудебной и судебной защиты.

По поступившим заявлениям (жалобам) застрахованных лиц, их законных представителей, или страхователей на качество медицинской помощи страховая медицинская организация осуществляет организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации.

В случае установления нарушений прав граждан (условий договора) страховая медицинская организация может применять частичную или полную неоплату медицинских услуг, а также предъявлять судебные иски к медицинским организациям и требовать возмещения ущерба, причиненного застрахованным, представляет интересы застрахованных граждан в административных и судебных органах.

Обязанностью страховых медицинских организаций является также информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным Законом. IV. Контроль за деятельностью страховых медицинских организаций.

Обязанностью территориального фонда обязательного медицинского страхования является осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования Территориальные фонды ОМС в рамках обеспечения предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Защита прав застрахованных

По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме ОМС предоставляют СМО, выбираемые одним из его родителей или другим законным представителем.

Замену СМО застрахованное лицо имеет право осуществлять один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября, либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения деятельности той СМО, в которой гражданин был застрахован ранее. При изменении места жительства и отсутствии СМО, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо осуществляет выбор СМО по новому месту жительства в течение одного месяца. СМО уведомляет застрахованных лиц о намерении досрочно прекратить свою деятельность за три месяца до даты прекращения деятельности.

При досрочном прекращении деятельности СМО застрахованное лицо в течение двух месяцев подает заявление о выборе (замене) СМО в другую СМО. Если застрахованным лицом не представлено заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, то такое лицо считается застрахованным страховой медицинской организацией, в которой он был застрахован ранее.

  • Кто защитит ваши права?

    Страховая медицинская организация выдает полисы, ведет учет застрахованных граждан и оказанной им медицинской помощи, обязана информировать своих застрахованных о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи, защищать их права и интересы. Помните, страховая медицинская организация — ваш помощник в решении проблем и спорных вопросов, связанных с получением медицинской помощи по программе ОМС.